弥散性血管内凝血病人标准护理计划-无忧生活网

弥散性血管内凝血病人标准护理计划

弥散性血管内凝血（DIC），是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。其特点是在某些致病因素的作用下，首先出现短暂的高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。治疗DIC的根本措施为消除诱因、治疗原发病、肝素疗法、抗血小板药物的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。常见护理问题包括：①组织灌注量改变；②焦虑；③有出血的危险；④潜在并发症--皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变 
相关因素： 
1 出血。 
2 休克。 
主要表现： 
1 神志改变：神志不清或躁动不安。 
2 血压<8kPa(60mmHg)，脉细弱或测不到。 
3 面色青灰，明显紫绀，四肢凉。 
4 呼吸急促或潮式呼吸。 
5 广泛出血点。 
6 尿量<20mL/h。 
护理目标：病人组织灌注或出血倾向改善，表现为： 
1 神志清楚或神志好转。 
2 血压、脉搏、呼吸在正常范围内。 
3 外周灌注良好如四肢暖、红、干燥。 
4 尿量>30mL/h。 
5 出血点减少。 
6 血小板、凝血酶时间在正常范围内。 
护理措施： 
1 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。 
2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。 
3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。 
4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。 
5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。 
6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。 
7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。 
8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。 
9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。 
（1）剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg；若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。 
（2）适应证：①大多数疾病引起的DIC；②严重的出血和血栓形成；③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。 
（3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。 
（4）副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克；②出血：肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。如大出血不止时，须用鱼精蛋白对抗，剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。 
10 出血的护理： 
（1）尽量减少创伤性检查和治疗。 
（2）静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。 
（3）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。 
重点评价： 
1 神志状态是否改善。 
2 外周灌注是否改善。 
3 血压、脉搏等生命体征是否平稳。 
4 尿量是否在正常范围内。 
5 皮肤出血点是否减少。 
6 血小板、凝血酶原时间值是否正常。 
二、焦虑 
相关因素： 
1 出血。 
2 病情重。 
主要表现： 
1 主诉紧张、担忧。 
2 不能积极配合治疗和护理。 
护理目标： 
1 病人能讲述焦虑的原因及表现。 
2 病人能运用有效的应对机制减轻焦虑。 
护理措施： 
1 提供一个安全舒适的环境，减少干扰。 
2 及时向病人解释病情，解释时要合乎实际，减少病人的疑虑。 
3 遵医嘱给予止血处理。 
4 严密监测血压、脉搏、呼吸，每2小时1次。 
5 护理操作时要准确、亲切、细心，以增强病人的信任感和安全感。 
6 尽量限制病人与其他有严重焦虑情绪的患者接触。 
7 指导病人放松技巧如深呼吸等。 
重点评价： 
1 病人情绪是否稳定。 
2 病人能否积极配合治疗和护理。 
三、有出血的危险 
相关因素： 
1 凝血因子被消耗。 
2 肝素副作用。 
主要表现：若出血发生，表现为： 
1 皮肤表面出血点、紫癜、血肿等。 
2 牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、呕血等。 
3 颅内出血：神志不清、呕吐等。 
4 血红蛋白、血小板、凝血酶原时间异常。 
护理目标： 
1 病人不发生出血情况。 
2 病人能减少发生出血的危险，如能识别出血发生的症状和体征，并及时报告医务人员。 
护理措施： 
1 评估病人是否有出血征象，如牙龈出血、便血、尿血、鼻衄、神志改变等。 
2 监测皮肤表面出血征象，如出血点、紫癜、血肿等。 
3 监测病人神志状况，以防颅内出血的发生。如病人出现头痛、恶心、呕吐及烦躁不安等颅内出血先兆症状，必须紧急处理。 
4 监测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间。 
5 出血的预防： 
（1）静脉输注完毕后，适当加压穿刺处。 
（2）保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。 
（3）尽量避免肌内注射。 
（4）留取血标本时，尽量避免反复静脉穿刺取血，可在动脉插管处或在三通处抽取。 
（5）在渗血部位加压包扎。 
（6）测血压时，不要将袖带充气太足。 
（7）吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。 
（8）保持鼻腔湿润。 
（9）进食营养、易消化、富含维生素C的食物，避免粗硬食物刺激胃粘膜。 
6 肝素治疗的护理： 
（1）滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按1mg/kg静脉注射，每小时给0.5mg/kg。若持续滴注，首次50mg，以后每24小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。 
（2）有肝肾功能衰竭的病人，要改变剂量。 
（3）严密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时1次。 
重点评价：病人有无出血征象。 
四、潜在并发症--皮肤完整性受损。 
相关因素： 
1 出血 
2 绝对卧床。 
主要表现：皮下有许多散在出血点。 
护理目标：病人皮肤完好无损。 
护理措施： 
1 保持皮肤清洁、干燥。 
2 被褥、衣服保持清洁、柔软。 
3 护理操作动作轻柔、敏捷。 
4 协助翻身，每2小时1次，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。 
5 避免搔抓、碰撞。 
6 提供气垫、气圈，减轻局部受压。 
重点评价：皮肤有无红、肿、破溃。 

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