外科休克病人标准护理计划
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循环血量，去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症--皮肤完整性受损。 <BR>一、组织灌注量改变
<P>相关因素：微循环障碍 </P>
<P>主要表现： </P>
<P>1烦躁不安，表情淡漠。 </P>
<P>2血压下降，脉细弱。 </P>
<P>3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。 </P>
<P>4尿量减少。 </P>
<P>护理目标 </P>
<P>1神志清楚。 </P>
<P>2四肢温暖、红润。 </P>
<P>3尿量＞30ml/h。 </P>
<P>4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。 </P>
<P>护理措施 </P>
<P>1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。 </P>
<P>2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 </P>
<P>3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 </P>
<P>4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下： </P>
<P>（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 </P>
<P>（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。 </P>
<P>（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。 </P>
<P>（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。 </P>
<P>（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。 </P>
<P>（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上 ，提示休克好转。 </P>
<P>（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。 </P>
<P>（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。 </P>
<P>5调整输液量和输液速度： </P>
<P>（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 </P>
<P>（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 </P>
<P>（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 </P>
<P>（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 </P>
<P>（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。 </P>
<P>6使用血管活性药物的护理： </P>
<P>（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。 </P>
<P>（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。 </P>
<P>（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。 </P>
<P>（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。 </P>
<P>（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。 </P>
<P>7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。 </P>
<P>重点评价： </P>
<P>1神志是否改善。 </P>
<P>2血压、脉搏、脉压是否正常。 </P>
<P>3四肢温度、皮肤色泽是否改善。 </P>
<P>二、气体交换受损 </P>
<P>相关因素 </P>
<P>1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 </P>
<P>2疼痛。 </P>
<P>3痰液粘稠。 </P>
<P>4焦虑。 </P>
<P>主要表现 </P>
<P>1呼吸困难。 </P>
<P>2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。 </P>
<P>3呼吸模式改变：浅快呼吸。 </P>
<P>4紫绀。 </P>
<P>护理目标 </P>
<P>1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。 </P>
<P>2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。 </P>
<P>3病人的血气分析值在正常范围内。 </P>
<P>4病人的生命体征平稳。 </P>
<P>5病人掌握有效咳嗽技巧。 </P>
<P>护理措施 </P>
<P>1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。 </P>
<P>2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。 </P>
<P>3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 </P>
<P>4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 </P>
<P>5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 </P>
<P>6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。 </P>
<P>7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 </P>
<P>8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 </P>
<P>重点评价 </P>
<P>1呼吸困难是否改善。 </P>
<P>2呼吸模式是否正常。 </P>
<P>3血气分析值是否在正常范围内。 </P>
<P>4双肺听诊是否正常。 </P>
<P>三、体液不足 </P>
<P>相关因素 </P>
<P>1失血如腹腔内出血。 </P>
<P>2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 </P>
<P>主要表现 </P>
<P>1血压下降、头晕。 </P>
<P>2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。 </P>
<P>3血清电解质异常。 </P>
<P>护理目标：病人保持体液平衡，表现为： </P>
<P>1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。 </P>
<P>2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。 </P>
<P>3粘膜湿润，皮肤弹性改善。 </P>
<P>4血清电解质值在正常范围内。 </P>
<P>护理措施 </P>
<P>1 评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。 </P>
<P>2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。 </P>
<P>3 准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。 </P>
<P>4 遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。 </P>
<P>5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。 </P>
<P>6 遵医嘱给予止呕、止泻药。 </P>
<P>7 监测尿比重，每4小时1次。 </P>
<P>8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。 </P>
<P>9 监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。 </P>
<P>10 应用升压药的护理： </P>
<P>（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。 </P>
<P>（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。 </P>
<P>（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。 </P>
<P>（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。 </P>
<P>（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。 </P>
<P>重点评价 </P>
<P>血压、脉搏等生命体征是否平稳。 <BR>尿量、尿比重是否在正常范围内。 <BR>脱水情况是否改善。 <BR>血清电解质水平是否正常。 <BR>四、心输出量减少 </P>
<P>相关因素 </P>
<P>血容量减少。 <BR>心肌缺血。 <BR>主要表现 <BR>血压降低，脉搏加快而弱。 <BR>胸闷、眩晕，虚弱。 <BR>呼吸困难。 <BR>尿少。 <BR>皮肤粘膜发绀。 <BR>动脉血气分析值异常。 <BR>护理目标：病人血液循环稳定，表现为： <BR>血压、脉搏等生命体征平稳。 <BR>呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。 <BR>尿量>30mL/h。 <BR>皮肤温暖、干燥。 <BR>护理措施 </P>
<P>密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。 <BR>安置病人于平卧位，以利血液回流。 <BR>持续氧气吸入，一般为4-6L/min。 <BR>遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。 <BR>准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。 <BR>监测动脉血气分析。 <BR>重点评价： </P>
<P>血压、脉搏等生命体征是否平稳。 <BR>皮肤粘膜的色泽、温度。 <BR>呼吸困难是否改善。 <BR>动脉血气分析值是否正常。 <BR>每小时尿量是否在正常范围内。 <BR>五、潜在并发症--皮肤完整性受损 </P>
<P>相关因素： </P>
<P>微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。 <BR>病人感觉和反应迟钝。 <BR>长期卧床，局部受压。 <BR>体温过高或过低。 <BR>主要表现： </P>
<P>皮肤湿冷、发绀。 <BR>受压部位皮肤水肿、瘀血。 <BR>病人烦躁不安。 <BR>护理目标：病人皮肤完好无损。 <BR>护理措施： </P>
<P>积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 <BR>护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 <BR>协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 <BR>保持床单位清洁、干燥、平整。 <BR>提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。 <BR>重点评价： </P>
<P>受压部位皮肤颜色、弹性。 </P>
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