肺移植手术病人标准护理计划-无忧生活网

肺移植手术病人标准护理计划

手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。
 一、焦虑 
 相关因素： 
 1 麻醉。 
 2 对手术目的、程度不了解。 
 3 对手术结果的担忧。 
 4 环境的改变。 
 主要表现： 
 1 虚弱、失眠、精神紧张。 
 2 易激动、发怒、坐立不安。 
 3 心率增快、血压升高。 
 4 健忘、注意力不集中。 
 护理目标： 
 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 
 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 
 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 
 护理措施： 
 1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 
 2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 
 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 
 4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。 
 5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 
 6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 
 7 必要时遵医嘱给予镇静剂。 
 8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为： 
 （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。 
 （2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。 
 重点评价： 
 1 睡眠状态是否良好。 
 2 是否正常了解手术信息。 
 3 生命体征是否平稳。 
 二、活动无耐力 
 相关因素： 
 1 手术。 
 2 长期卧床。 
 3 营养不良。 
 主要表现： 
 1 主诉易疲乏、无力。 
 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 
 护理目标： 
 1 病人活动耐力逐渐增强。 
 2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。 
 护理措施： 
 1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 
 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 
 3 教会病人对活动反应的自我监测： 
 （1）测量休息时的脉博。 
 （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。 
 （3）活动后3分钟测脉率。 
 （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 
 4 把用物放在病人伸手可及之处。 
 5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。 
 6 鼓励早期下床活动。 
 重点评价： 
 1 疲劳、无力症状是否改善。 
 2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。 
 三、疼痛 
 相关因素： 
 1 组织受损、受压、缺血、痉挛。 
 2 不适当的体位及活动。 
 3 伤口感染。 
 主要表现： 
 1 主诉疼痛。 
 2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。 
 3 痛苦表情。 
 4 强迫体位。 
 护理目标： 
 1 病人主诉疼痛减轻。 
 2 病人疼痛体征减轻或消失。 
 3 病人的生命体征在正常范围内。 
 4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 
 护理措施： 
 1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 
 2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 
 3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。 
 4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 
 5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 
 6 鼓励患者提出止痛要求。 
 7 遵医嘱给予抗生素。 
 8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。 
 9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。 
 重点评价： 
 1 病人主诉疼痛是否减轻。 
 2 疼痛体征是否减轻或消失。 
 3 病人的生命体征是否平稳。 
 四、低效性呼吸型态 
 相关因素： 
 1 吸入麻醉致肺不张。 
 2 呼吸道分泌物增多。 
 3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。 
 主要表现： 
 1 呼吸模式改变：浅快呼吸。 
 2 呼吸困难。 
 3 肺部听诊呼吸音减弱。 
 4 血气分析值异常。 
 护理目标： 
 1 病人保持呼吸道通畅。 
 2 病人呼吸模式正常。 
 3 病人动脉血气分析值在正常范围。 
 4 病人肺部听诊呼吸音正常。 
 护理措施： 
 1 抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 
 2 每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。 
 3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 
 4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。 
 5 给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。 
 6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。 
 7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关内容）。 
 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 
 9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。 
 10 监测动脉血气分析改变。 
 11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。 
 重点评价： 
 1 呼吸模式是否改善或正常。 
 2 肺部听诊呼吸音是否正常。 
 3 动脉血气分析值是否正常。 
 五、营养失调：低于机体需要量 
 相关因素： 
 1 对营养结构认识不足。 
 2 进食困难。 
 3 禁食。 
 4 呕吐。 
 5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。 
 主要表现： 
 1 贫血：血色素降低。 
 2 低蛋白血症。 
 3 体重减轻。 
 护理目标： 
 1 病人能讲述合理的饮食结构。 
 2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。 
 3 病人的体重上升或在正常范围内。 
 护理措施： 
 1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。 
 2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。 
 3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 
 4 准确记录营养摄入量和出入水量。 
 5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。 
 6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 
 重点评价： 
 1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。 
 2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。 
 3 体重是否增加或在正常范围内。 
 六、潜在并发症--术后休克 
 相关因素：出血或血容量减少。 
 主要表现： 
 1 敷料和引流管内有过多的血性物。 
 2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。 
 3 尿量减少。 
 护理目标： 
 1 病人敷料和引流管内血性物减少。 
 2 病人生命体征平稳。 
 3 尿量>60mL/h。 
 护理措施： 
 1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。 
 2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。 
 3 观察手术区有无血肿或肿胀。 
 4 监测病人神志变化。 
 5 手术后即监测每小时尿量，若尿量<60mL/h，及时报告医师，并测尿比重。 
 6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。 
 7 监测术后24小时出入水量。 
 8 遵医嘱保持静脉通路开放。 
 9 伤口大出血的护理： 
 （1）立即通知医师，并协助处理。 
 （2）输氧。 
 （3）必要时拆开缝线，消除积血。 
 （4）遵医嘱静脉输液、输血。 
 （5）急送手术室彻底止血。 
 重点评价： 
 1 伤口敷料、引流管引流物的情况。 
 2 生命体征的变化。 
 3 尿量的变化。 
 七、潜在并发症--术后尿潴留 
 相关因素： 
 1 神经内分泌紧张反应。 
 2 排尿姿势改变。 
 3 麻醉。 
 4 静止卧床。 
 主要表现： 
 1 不能自行排尿。 
 2 主诉下腹胀痛。 
 3 滴尿。 
 护理目标： 
 1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。 
 2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。 
 护理措施： 
 1 评估尿潴留的原因。 
 2 观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。 
 3 当病人有尿意时，立即助其排出。 
 4 提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。 对经末期肺纤维化、慢性阻塞化肺疾病经内科长期治疗无效、原发性和继发性肺动脉高压等病人施行肺移植手术。此病人的生活质量因呼吸疾病而严重受损。主要的手术方式有单肺移植、双肺移植和心-肺联合移植。在此以单肺移植为例，制定病人的护理计划。常见护理问题包括：①焦虑；②知识缺乏：手术方式、特殊检查及药物知识；③有感染的危险；④有损伤的危险；⑤有呼吸衰竭的可能；⑥潜在并发症--免疫排斥。 
一、焦虑 
相关因素： 
1 担心手术结果。 
2 肺移植术后可能发现并发症。 
3 肺移植手术及术后费用过高。 
主要表现：郁闷不乐、脾气暴躁，对是否手术举期不定，甚至临近手术而逃脱，严重的心理障碍可致呼吸衰竭。 
护理目标：病人认识到手术才有生存的希望，消除焦虑心理，满怀信心接受手术。 
护理措施： 
1 多做家属的工作，让亲人陪伴。 
2 亲近病人，术前安排和轻病人住一个房间。 
3 给病人讲解及阅读一些国内外肺移植成功的病例资料。 
4 必要时遵医嘱给予镇静剂。 
5 尽量避免让病人知道手术日期和进手术室的时间，以免因担忧过度而诱发心、肺功能衰竭。 
重点评价： 
1 病人的心理状态及对手术的态度。 
2 是否有因心理因素而导致的并发症。 
二、知识缺乏：手术方式、特殊检查及药物知识 
相关因素： 
1 对肺移植的手术方式不理解。 
2 对术前、术后特殊药物及特殊检查不理解。 
主要表现：有的表现过度关心，追根究底；有的则表现很恐惧，甚至还有拒绝检查，拒绝手术而出现在住院期间不辞而别。 
护理目标： 
1 病人及家属了解手术过程及方式。 
2 病人初步了解特殊药物的作用及特殊检查的目的、意义。 
护理措施： 
1 指定负责护士从入院到出院自始至终管理病人。 
2 一切检查由负责护士陪伴，并向病人及家属讲解检查的方法、目的、意义及如何配合。 
3 收集有关肺移植的知识讲解给病人及陪人听，或让其阅读有关的资料。 
4 给病人及家属讲解各种药物的作用、副作用、用法及注意事项。 
重点评价： 
1 病人对手术方式的了解程度。 
2 病人对手术的态度及精神状况，有无因知识的缺乏而逃避手术。 
三、有感染的危险 
四、有损伤的危险 
以上四-五均参照心脏移植手术病人标准护理计划中的相关内容。 
五、有呼吸衰竭的可能 
相关因素： 
1 术前终末期肺功能不全。 
2 术后急性排异反应。 
护理目标：减少一切导致呼吸衰竭的诱因，防止或减轻呼吸衰竭的发生。 
护理措施： 
1 病重者安排特护，负责病人的一切生活护理，指定负责护士负责病人一切检查的陪护。 
2 保证良好的供氧和抽吸装置，外出检查均备氧气袋，或行床旁检查。 
3 测量生命体征变化，每1-2小时1次，包括全身发绀情况、末梢温度、体温变化、呼吸频率和节律、双肺呼吸音、血压，脉搏、神志等。 
4 必要时连续床旁监测末梢氧饱和度，动脉血气分析。 
重点评价： 
1 血气分析是否在正常范围。 
2 呼吸衰竭症状的轻重程度。 
六、潜在并发症--免疫排斥 
相关因素：肺移植机体排斥供体组织。 
护理目标：早期发现排异反应的症状和体征，控制和减轻排异反应的发生。 
护理措施： 
1 遵医嘱每天使用免疫抑制剂。 
2 特护，24小时守护，严密观察病人的细微变化，如血氧饱和度下降，或轻度体温升高，咯血痰增多等。 
3 协助床旁照X胸片。 
4 每天留痰作常规检查1次。 
重点评价： 
1 测环孢霉素A血浓度，看是否达到治疗量。 
2 临床表现与检查结果，有无排异反应发生。 
3 激素冲击疗法与临床症状的关系。 

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